Клинический случай от дерматолога Ногтевой Елены
Мои дорогие друзья, что тут за «страшные картинки»? Это мои любимые дерматологические пациенты, а на фотографиях мы видим признаки пиодермии — воспаления кожи, вызванного микробами. «Пиодермия» — обобщающий термин для множества заболеваний, они очень многообразны, но сейчас я бы хотела поговорить даже не о них. Хочется обсудить с вами старый золотой медицинский стандарт: «Лечим не анализы, лечим больного», и поговорить о таком исследовании, как бактериологический посев с кожи.
Как часто ко мне в кабинет заходят встревоженные владельцы, а в руках у них — готовый результат бактериологического посева с кожи. «Доктор, у нас стафилококк! Чем лечить?! Мы уже не знаем, что делать…» Смотришь, а пациент — гладенький, блестящий молодой бульдожик, например, и из всех кожных поражений у него пока — покрасневшая мордашка и небольшие экскориации (расчёсы) в местах максимального зуда. Что тут можно ответить? Да, у вашей собаки на коже живёт стафилококк. Более того, он и ДОЛЖЕН там жить. Более того, мы можем — и это совершенно нормально — встретить там и условно-патогенные, и патогенные виды микрофлоры. Мы все живём в «нестерильном» мире. Проведите эксперимент и возьмите посев со своей кожи, особенно с тех мест, которые мы не моем с мылом в течение дня, — уверяю вас, он придёт не стерильным. И скорее всего — не с одним видом выросших на средах микроорганизмов. Вы будете пить после такого посева антибиотики? Конечно же нет. Так и с нашими пациентами. Само наличие микроорганизмов на коже никоим образом не является показанием к тому, чтобы начать лечить вашего питомца «от стафилококка».
А что тогда является? Симптомы. Мы лечим, когда у нас есть СИМПТОМЫ пиодермии. Вот, например, как на наших фото. Разумеется, такие пациенты нуждаются в лечении пиодермии. Здесь мы видим острый пиотравматический дерматит и бактериальный фолликулит. Какие симптомы пиодермии мы видим чаще всего: эритему, корочки, папуло-пустулёзные поражения, неприятный запах, очаговую воспалительную алопецию. И вот это надо лечить, а не просто нестерильный посев с кожи.
Что очень важно, и хотелось бы подчеркнуть:
☝️ Пиодермия — ВСЕГДА вторична по отношению к какому-то первичному заболеванию кожи и никогда не бывает самостоятельной патологией.
☝️ Не взято под контроль первичное заболевание — терапия пиодермии вряд ли будет успешна.
☝️ …и наоборот: первичное заболевание успешно контролируется (например, пищевая аллергия — гипоаллергенной диетой), а про пиодермию «забыли». Так наш пациент не выздоровеет. Нужно обращать внимание и на первичные, и на вторичные симптомы и контролировать всё.
☝️ В большинстве случаев для успешного лечения пиодермии посев нам вовсе не нужен. Что мы проводим обязательно — это цитологическое исследование мазка-отпечатка с поражённого места. И прямо на приёме убеждаемся, что поражения действительно вызваны микробами (это пиодермия), определяем характер микрофлоры (кокки/палочки/дрожжеподобные грибы Malassezia), а самое важное и значимое — их количество, наличие клеток воспаления и именно внутриклеточной микрофлоры. После проведения такого исследования мы можем сразу начинать лечение препаратами первого выбора.
☝️ Когда обязательно нужен бакпосев с кожи:
Как часто ко мне в кабинет заходят встревоженные владельцы, а в руках у них — готовый результат бактериологического посева с кожи. «Доктор, у нас стафилококк! Чем лечить?! Мы уже не знаем, что делать…» Смотришь, а пациент — гладенький, блестящий молодой бульдожик, например, и из всех кожных поражений у него пока — покрасневшая мордашка и небольшие экскориации (расчёсы) в местах максимального зуда. Что тут можно ответить? Да, у вашей собаки на коже живёт стафилококк. Более того, он и ДОЛЖЕН там жить. Более того, мы можем — и это совершенно нормально — встретить там и условно-патогенные, и патогенные виды микрофлоры. Мы все живём в «нестерильном» мире. Проведите эксперимент и возьмите посев со своей кожи, особенно с тех мест, которые мы не моем с мылом в течение дня, — уверяю вас, он придёт не стерильным. И скорее всего — не с одним видом выросших на средах микроорганизмов. Вы будете пить после такого посева антибиотики? Конечно же нет. Так и с нашими пациентами. Само наличие микроорганизмов на коже никоим образом не является показанием к тому, чтобы начать лечить вашего питомца «от стафилококка».
А что тогда является? Симптомы. Мы лечим, когда у нас есть СИМПТОМЫ пиодермии. Вот, например, как на наших фото. Разумеется, такие пациенты нуждаются в лечении пиодермии. Здесь мы видим острый пиотравматический дерматит и бактериальный фолликулит. Какие симптомы пиодермии мы видим чаще всего: эритему, корочки, папуло-пустулёзные поражения, неприятный запах, очаговую воспалительную алопецию. И вот это надо лечить, а не просто нестерильный посев с кожи.
Что очень важно, и хотелось бы подчеркнуть:
☝️ Пиодермия — ВСЕГДА вторична по отношению к какому-то первичному заболеванию кожи и никогда не бывает самостоятельной патологией.
☝️ Не взято под контроль первичное заболевание — терапия пиодермии вряд ли будет успешна.
☝️ …и наоборот: первичное заболевание успешно контролируется (например, пищевая аллергия — гипоаллергенной диетой), а про пиодермию «забыли». Так наш пациент не выздоровеет. Нужно обращать внимание и на первичные, и на вторичные симптомы и контролировать всё.
☝️ В большинстве случаев для успешного лечения пиодермии посев нам вовсе не нужен. Что мы проводим обязательно — это цитологическое исследование мазка-отпечатка с поражённого места. И прямо на приёме убеждаемся, что поражения действительно вызваны микробами (это пиодермия), определяем характер микрофлоры (кокки/палочки/дрожжеподобные грибы Malassezia), а самое важное и значимое — их количество, наличие клеток воспаления и именно внутриклеточной микрофлоры. После проведения такого исследования мы можем сразу начинать лечение препаратами первого выбора.
☝️ Когда обязательно нужен бакпосев с кожи:
- признаки глубокой пиодермии, когда предполагаемый курс лечения антибиотиками долгий и составляет не менее 4 недель;
- у пациента длительный и разнообразный лекарственный анамнез — он уже успел пройти несколько курсов разных антибиотиков. Здесь посев очень поможет подобрать именно эффективный препарат;
- у нас нет хорошего ожидаемого отклика на терапию первого выбора, что-то не так — лучше взять посев;
- по результатам цитологического исследования, которое мы провели на приёме, у нас определяются микробы-палочки в монокультуре — берём посев сразу (кроме локализаций в наружных слуховых проходах).